Amazonギフト券3000円が子どもの習い事無料体験でもらえる!

限度額適用認定証の申請方法と注意点がすぐ分かる!出産前妊婦は特にオススメ

限度額適用認定証が出産に役立つ理由と申請方法と注意点を解説

限度額適用認定証(限度額認定証)をご存知でしょうか?
申請・取得しておくと、医療費支払いを少なくすることができる制度です。

特に妊娠がわかった時点で申請しておくことで、経済的に安心感があります。
私自身、切迫流産・切迫早産で3ヶ月入院したときにもっと早く申請しておけば良かった! と思いました。

妊娠中の方だけでなく、男女問わず子どもやお年寄りも申請できる、便利な限度額適用認定証。
この記事では、

  • 限度額認定証が医療費を抑える手段となる仕組み
  • 限度額認定証の申請方法(社保・国保)
  • 限度額認定証を使用する際の注意点
について、詳しく説明しています。

ちゃみ

実際に病院で入院費の計算もしている医療事務の夫が監修しています!

社保・国保で申請方法が異なりますが、それについても触れていきますのでお役立てください。

限度額適用認定証(限度額認定証)とは?

限度額適用認定証(限度額認定証)というのは、あらかじめ医療機関に出しておけば、自動的に限度額を超えた分がタダになる仕組み。

保険証と一緒に限度額適用認定証を窓口に出しておくと、その月に支払う金額が一定以上となった時点から支払いがなくなるのです。

実は医療費負担を軽減する制度としては、高額療養費制度があります。
これは病院などの医療機関や薬局の窓口で支払った金額が一定以上(自己負担限度額)になった場合、申請することで決められた金額を超えた分が戻ってくる制度です。

ただし、払い戻しがあるといっても、一度は病院にお金を全額払わないといけません。
お金が戻ってくるまでに急に大きな出費があった場合、にっちもさっちもいかないようなこともあり得るかも……。

そこで役立つのが「限度額適用認定証」。
お金の心配をなくすために高額療養費制度の一部として作られたのです。

あらかじめ医療機関に出すことで、支払いが一定額以上にならないという点で安心感が違います。

限度額適用認定証の見本:記載内容を確認しよう

限度額適用認定証の見本

こちらが限度額適用認定証の見本です。
申請手続きが済むと、このようなハガキサイズの証書がもらえます。

  • 表面には被保険者名と対象者、有効期限、適用区分など
  • 裏面には注意事項

が記載されているのでご確認ください。

ちゃみ

2人以上で使うときは、別々に限度額適用認定証が必要です。注意!

限度額適用認定証の区分とは?

適用区分について詳しく見ていきましょう。
適用区分は、その月に支払う自己負担額が実際いくらになるかを示しています。

70歳未満の方の場合の適用区分(平成30年8月以降の診療分)
適用区分 所得区分 高額医療費のひと月の自己負担上限額 多数該当(※)
年収約1,160万円~
 健保:標報83万円以上
 国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770~約1,160万円
 健保:標報53万~79万円
 国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370~約770万円
 健保:標報28万~50万円
 国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
~年収約370万円
 健保:標報26万円以下
 国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円

多数該当とは?:過去12ヶ月以内に3回以上、高額医療費の上限額に達した場合、4回目から「多数回」該当となり、自己負担上限額が下がる仕組みです。
参考高額療養費制度を利用される皆さまへ|厚生労働省保険局(PDF)

この表のどの所得区分に属するかは、給与明細の額面金額を見ます。
ご家族の扶養に入っている場合は、ご家族の年収で見てください。

限度額適用認定証の申請手続き方法

申請方法は、加入している保険の種類によって異なります。
代表的なものが、以下の2つ。

  1. 社会保険
  2. 国民健康保険(および後期高齢者医療保険)

それぞれの場合について説明していきますね。

ちゃみ

パパの健康保険に入っているママはパパの勤め先、ママ自身の健康保険に入っている場合はママの勤め先に申請します。

社会保険に加入している方の限度額適用認定証の申請方法

社会保険は、おおまかに以下の方が当てはまります。

  • 会社等勤務の方や、その扶養家族の方

おそらく会社の総務課などで申請してくれるか、方法を教えてもらえる場合があります。
まずは確認を取ってみてください。

もし会社の人がご存知ないようでしたら、ネットで申請書をダウンロードして保険者に郵送する形が一般的。
保険証に書いてある保険者名(全国健康保険協会など)で検索しても、申請方法が出てくる可能性は高いです。

MEMO
一例として全国健康保険協会のリンクを張っておきます。

※全ての人がこれに加入しているわけではないので、ご注意ください。
医療費が高額になりそうなとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

手順としては、以下の形となります。

  1. ネットで申請書をダウンロードして印刷
  2. 必要事項(名前や住所など)を記入
  3. 申請書を保険者に郵送

具体例を出すと、全国健康保険協会東京支部の場合は以下のようになります。

  1. ネットで自分の所属している保険者を調べ、限度額適用認定証の申請書をダウンロードして印刷する。
    健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書のご案内 | 全国健康保険協会
  2. 必要事項(名前や住所など)を記入する。
    全国健康保険協会の場合、パソコンで入力してから印刷してもOKです。
  3. 封筒に住所(〒164-8540 全国健康保険協会東京支部)を書いて郵送する。
    東京支部の所在地・連絡先 | 都道府県支部 | 全国健康保険協会

気をつけることとしては、作成した申請書の送付先は加入している保険者宛とする必要があること。
ご自身がどの保険者に所属しているかは、保険証の「保険者」と書かれているところで確認できます。

どの保険者でも基本的な流れは同じはずですが、申請書の書式や住所はそれぞれ異なります。
そのため、必ずWebサイトなどを確認してください。
発行まで申請から数日かかるのも忘れずに!

国民健康保険(国保)・後期高齢者医療保険に加入している方の限度額適用認定証の申請方法

これは以下の方の場合などが当てはまります。

  • 自営業の方
  • 75歳以上の後期高齢者

基本的に、役所の申請窓口で申込書を記入して提出する形となります。

申請に必要なもの
  • 限度額適用認定証が必要な人の国民健康保険被保険者証
  • 印鑑(世帯主のもの。シャチハタは不可)
  • 本人確認書類(運転免許証など)
が必要となるので、忘れずに持参してください。

もしわからなくても、窓口の方に声を掛ければやり方を教えてくれるはずです。
即日発行してくれる役所もあるようですよ。

MEMO
一例として、横浜市の国民健康保険ページのリンクを張っておきます。
横浜市 健康福祉局 国民健康保険 こんなときは忘れずに届出を|横浜市 健康福祉局

なぜ出産前に限度額適用認定証を申請・発行しておくと良いのか?

なぜあらかじめ発行しておくと良いのかというと、いくつか理由があります。

「申請を忘れた!」「急な出産で間に合わない!」をなくす

いざ必要なときになったとき、すぐ手元にないと忘れてしまうことがあります。
また、急に出産することになって限度額適用認定証が間に合わなかったということもあり得ます。

ちゃみ

注意点のところでも書きますが、限度額適用認定証はさかのぼって払い戻しできません!
だからこそ先に申請しておいた方が安心なんです。
特に医療費が高額になる場合は緊急事態なので、あれこれと動いているうちに申請し忘れてしまうリスクを減らせます。

また、適用開始日以前については効果を発揮しないため、時間的な余裕があるときに発行しておいた方が面倒がありません。

帝王切開による出産や、入院費・緊急手術も対象

仮に何十万円とする大きな手術となっても、限度額以上のお金の支払いにはなりません。

緊急帝王切開の場合の例
緊急帝王切開の場合、手術の分だけで約6万6千円。
点滴や麻酔などの費用や、術前術後の入院費も加味するとさらに増えます(参考までにいわゆる全身麻酔をすると最低でも約1万8千円+麻酔薬代が上乗せ)。
※一般的な3割負担の保険証をお持ちの家庭の場合

帝王切開をした場合の平均的な入院日数は一週間強だそうですので、簡単に10万円越えしてしまいます。

ですが限度額適用認定証を使うと、一般的な所得の家庭であれば8万円前後にまで支払額をおさえることが可能なんです!

後述するような保険適用外のものは対象外なのですが、一般的な手術等は保険適用の範囲になるはずなので安心です。

限度額適用認定証は出産育児一時金と併用できる

出産育児一時金と一緒に使えるのかと聞かれることがありますが、答えは「使えます」

出産育児一時金は、子どもを出産するときもらえるお金です。
一方、限度額適用認定証はケガや病気に対する医療費の支払い額を一定に抑える制度。
それぞれ性格が異なるので、問題はありません。

便利な限度額適用認定証。ただし注意点もあります

とてもありがたい限度額適用認定証。
ただし、注意しておく必要があることもいくつかあります。

健康保険適用分と自己負担分の区別

前述のとおり、保険適用外の治療などについては対象外となります。

保険適用の範囲内の例

  • 切迫流産・切迫早産
  • 流産・早産
  • つわり(重症妊娠悪阻)
  • 妊娠高血圧症候群
  • 子宮頸管無力症
  • 鉗子分娩・吸引分娩
  • 帝王切開分娩

保険適用の範囲外の例

  • 通常の妊婦健診(「病気」ではないため)
  • 通常の出産(正常分娩)(これも病気やケガの扱いにはなりません)
  • 入院した時の個室代(差額ベッド代。プラスアルファのサービスのため)
  • 入院時の食事代

私は3ヶ月弱に渡り入院していました。
ひと月2万円弱も支払いが少なくなり、助かりました。

外来通院と入院は別カウント

通院費と入院費は別カウントとなります。
通院で5万円、入院で5万円支払う必要があるとき、合計して10万円扱いとはなりません。

複数の病院にかかっても、適用は一医療機関ごと

例えば、病院Aに入院して、同じ月に病院Bにかかった場合。

限度額適用認定申請書では合算して処理してもらうことはできません。
病院ごとの処理になります。

それぞれの病院での支払いは限度額までとなりますが、後からかかった病院をタダでかかることはできない、ということです。

MEMO
複数の病院にかかった場合は高額療養費制度を利用して、別途払い戻してもらう必要があります。
限度額適用認定証は「ひとつの病院で支払う金額を安くしてくれる制度」ですが、病院同士での連携はしてくれません
A病院で支払った金額がいくらか、というのはB病院にはわからないのです。

高額療養費制度は「社保・国保に、病院で支払った分の差額を返してもらう制度」です。
患者さんが支払うのは3割ですが、残りの7割は社保・国保が代わりに払ってくれています。

そのため、患者さんがどれくらい支払いをしているのか、社保・国保が調べればだいたいわかるというわけ。
だから申請した金額が正しければ、複数の病院に払った分のお金を払い戻ししてもらえるのです。

なので、ひとつの病院でいっぱい払っただけなら限度額適用認定証だけでOK。
ですが、複数の病院で合算すると大金を払っているケースに関しては高額療養費制度を活用しないと損! ということです。

さかのぼって払い戻しできない

限度額適用認定証はあくまでも「病院での支払いを一定額にする」もの。
いったん病院で支払金額が決まってしまったあとでは基本的に使えないのです。

もし限度額適用認定証が間に合わなかった場合は、高額療養費制度を利用しましょう。

高額療養費制度なら診療を受けてから2年間までさかのぼることができます。
※厳密には、「診療を受けた月の翌月の初日から2年間」。

例)2019年1月に受診した場合 ⇒ 2021年2月1日までは間に合う

同じ病院でも、歯医者さんだけは扱いが別

病院の中に歯医者さんがある病院もけっこうあります。
「妊婦さん向け歯科検診してもらったし、その後の治療も合算できるかな~」と思ってしまいますが、実はムリなのです。

専門的な理由はあるのですが、とりあえず「同じ病院でも歯医者さんは別計算」と覚えておきましょう。

ちょっとだけ詳しく知りたい方向け
健康保険において、医科と歯科は別扱いとなっています。
病院から社保・国保に請求を行うときも医科と歯科は別なんだそうです。
その関係で、同じ病院の中にあっても合算ができないということのようですよ。

範囲は月の最初にかかった日から月末まで

対象範囲は毎月1日から月末までの間で計算します。
月が替わってしまった場合は限度額が合算できません。

1月31日入院、2月1日退院の場合、合計が限度額を超えてしまう場合があります。

所得によって額が異なる

見本のところに書いたように、その家庭の所得によって、いくらまで支払わなければいけないのかが変わります。
簡単にいえば、お金持ちの方が限度額が高くなる仕組みとなっています。

ご自分がどの区分に該当するかは、前述の表をご確認くださいね。

対象者本人以外は使えない

限度額適用認定証の「適用対象者」に記載されている名前と違う人が使うことはできません。

有効期限がある

限度額適用認定証には「有効期限」があります。
その期間の範囲内にだけ、使用ができます。

発効年月日というのは、申請があった日の属する月の1日。

例)7月15日に申請 ⇒ 7月1日が発効年月日

期限は健保によって異なり、3ヶ月のところもあれば、6ヶ月のところもあります。
詳しくは窓口で問い合わせてみてくださいね。

ちなみに、有効期限が来たら、保険者に返送します。
会社に勤めている場合は、会社経由での返送もOKです。

ちゃみ

私は返送期限を過ぎてしまいましたが、問題はありませんでした。

限度額適用認定証は、早めに、忘れずに取得しておきましょう

もしものときに役立つ限度額適用認定証。
家族の妊娠に限らず、ご高齢の家族がいる場合や、体調に不安がある家族がいる場合にも取っておくと役立ちます。

使わないで済めばそれに越したことはありませんが、いざというとき、心強い味方となってくれます。
ぜひ一度申請してみてくださいね!

▼月終わりの入院で限度額適用認定証が効かなかったのですが、医療保険で入院費がまかなえました。
こちらも参考になさってくださいね。
切迫早産入院で医療保険からおりた給付金額切迫早産のあと医療保険で戻ってきた額を公開。なんと倍返しになりました!

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。 * が付いている欄は必須項目です

CAPTCHA