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吸引分娩と会陰切開の保険金で大もうけできた!出産でも適用になる条件は?

吸引分娩と会陰切開で出産でも医療保険の保険金がおりるわけ

私は長女を自然分娩で出産したのですが、会陰切開+吸引分娩という医療処置を受けたことで民間の医療保険の給付金がもらえました。
その額、なんと25万5,000円!

通常、出産にかかわることは医療保険の対象にはなりません。
ですが、吸引分娩や帝王切開など、正常分娩(自然分娩)以外の出産をした場合は、医療保険が適用されることもありますよ。

この記事では、

  • 出産で保険金がおりるケースの事例
  • 医療保険の請求の流れ
  • 医療保険のさかのぼり請求はいつまで可能?
について解説しています。

自然分娩は適用外?保険が適用されるケースは?

妊娠・出産は病気ではないとは良くいわれることですよね。
そのため、通常であれば健康保険(公的医療保険)や民間の医療保険は適用されません。
全額自己負担になります。

ですが、

  • 出産時に医師が手術などの医療行為を行った場合(異常分娩の場合)
  • 異常妊娠の場合

これらに対して保険が適用される形となります。

異常分娩は以下のような産科手術で、適用対象です。

  • 吸引分娩
  • 鉗子(かんし)分娩
  • 会陰切開および縫合術
  • 帝王切開

異常妊娠は以下のような病名がついています。

  • 流産
  • 切迫流産
  • 早産
  • 切迫早産
  • 重症妊娠悪阻
  • 妊娠高血圧症候群

▼参考までに、切迫流産・切迫早産ではこのくらいの給付がありました。
関連記事切迫早産のあと医療保険で戻ってきた額を公開。なんと倍返しになりました!

これらの病名がついている状態で出産時に手術した場合は健康保険の対象となり、手術や処置、点滴などの自己負担分は3割になります。

ただし、分娩に関わる費用がすべて3割になるわけではありません。
産科手術や処置の代金とは別に分娩介助料(自費)がかかります。
そのため、正常分娩よりも安く済むとは限らないのです。

民間の医療保険の場合は、契約内容によっては対象外となる点もあることにご注意ください。

ちゃみ

私も、会陰切開&縫合はアフラックの医療保険対象外でした。

産科手術が行われて結果的に正常分娩になった場合は?

では、産科手術が行われて結果的に正常分娩になった場合はどうでしょうか。
日本産婦人科医会では、次のように説明しています。

ママか赤ちゃんがまだ危険な状態にないときに手術・処置等を行って、結果的に赤ちゃんが無事に生まれた(正常経膣分娩)場合は、自費扱い
このとき、吸引分娩・鉗子分娩を行っても自費扱いとなります。

それから、ママか赤ちゃんが危険・異常な状態だとわかって(この状態を医学的適応といいます)陣痛促進剤を使用したり、会陰切開などをした場合でも、その後に赤ちゃんが無事に生まれた場合は自費扱い

ママか赤ちゃんが危険・異常な状態になっているとわかった上で吸引分娩・鉗子分娩を行った場合に、ようやく保険診療料の対象となります。

経膣分娩の場合のまとめ
  • 吸引分娩・鉗子分娩をしていない
  • ママか赤ちゃんの危険・異常を予防する目的で吸引分娩・鉗子分娩をした
⇒【分娩料(手術や処置などを含めてぜんぶ自費)】

  • ママか赤ちゃんが危険・異常な状態になっているときに吸引分娩・鉗子分娩をした
⇒【保険診療料(3割負担)+分娩介助料(自費)】

※帝王切開の場合は、「保険診療料(3割負担)+分娩介助料(自費)」です。

参考妊娠・分娩・産褥の保険診療と自費診療について

ママか赤ちゃんが危険・異常な状態になっているのか、なりそうだから予防するのかの判断は、お医者さんたちプロの判断となりますのでご注意ください。

吸引分娩の方法は?どんな理由で行われるの?

吸引分娩は、あと少しで赤ちゃんが生まれるところまで来ているけど、微弱陣痛によりお産が長引いていたり、母子ともに衰弱していたりする場合に行うものです。

具体的には専用のカップ赤ちゃんの頭にはめ、引っ張り出すという方法。
これによって赤ちゃんが出てくるまでの時間を短縮するのです。

私の場合も微弱陣痛が続き、このままだと産まれないね……ということで、急遽吸引してもらうことになりました。

ちゃみ

「微弱陣痛という異常があった&吸引分娩をした」ので、私の場合は健康保険の対象になったというわけです!
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▼切迫流産・切迫早産+微弱陣痛+会陰切開+吸引分娩を体験した私の出産レポです!
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吸引分娩での出産費用はいくらになる?

吸引分娩と会陰切開・縫合そのものの費用は12,600円(薬代などは別)。
さらに出産の時間が深夜帯だったため、1.8倍の22,680円でした。

計算式は以下のとおり。
わかりやすくするため、正確でない部分もありますがだいたいこんな感じです。

(吸引分娩2550点+会陰切開・縫合1650点)×10(円)×1.8(深夜割増)×0.3(健康保険)
22,680円

1点=10円なので10倍、
手術は深夜に行うと1.8倍、
健康保険の負担額が3割なので0.3倍となっています。

手術の代金だけだとこんな金額です。
健康保険対象の医療行為については基本的に金額が全部決まっているので、手術の内容が同じなら、手術料金については同じ金額になります。

この費用のほかに薬代などや、通常の分娩費用がかかっています。
なので、最終的な合計金額は産院によって異なると思いますが、568,610円でした!

ちゃみ

けっこうな額ですよね!
分娩の料金はそれぞれの病院で決めているんですよ。

第一生命とアフラックの医療保険でいくら戻った?

私の場合、以下2種類の民間医療保険に加入しています。
第一生命の生命保険と、アフラックの医療保険です。
ここでおりた給付金額を公開します。

第一生命の生命保険
給付金種類 給付額 内容
疾病入院給付金 20,000円 2日間×日額10,000円
手術給付金 200,000円 日額10,000円×倍率20倍の手術
※入院を伴う手術

出産のために入院した7日間のうち、5日間の入院は疾病扱い(公的医療保険適用)とならず、疾病の治療を目的とした入院にならないので、入院給付金の支払い対象にはなりませんでした。

アフラックの医療保険
給付金種類 給付額 内容
疾病入院給付金/短期 35,000円 7日間×日額5,000円

こちらは、7日間の入院が給付金の支払い対象となりました。
会陰裂創縫合術(筋層に及ぶもの)の手術給付金は支払い対象外でした。

給付額合計:255,000円

これに、健康保険組合の出産一時金430,000円をプラスすると685,000円。
分娩費用が568,610円なので、116,390円がプラスになったことに。

ちゃみ

痛い思いをしたけど、嬉しいです!

吸引分娩など異常分娩での医療保険の請求方法は?

まず、退院時に請求書で「手術の点数」が付いているか確認しましょう。
お会計時に受付の人に聞いてみるのも良いかもしれません。

点数が付いていたら、保険の下りる手術かどうか保険会社に問い合わせてみてください。
病院に書いてもらう診断書を送付してもらえるかと思います。

医療機関記入の診断書を保険会社に提出する

保険会社から診断書をもらったら、それを持って病院へ。
窓口などで診断書の作成を依頼します。

診断書作成料は病院によって異なりますが、だいたい5,000円前後だと思います。
保険会社によっては診断書料を負担してくれる場合もあります。

MEMO
アフラックは、すでに他社の診断書を取り寄せている場合はそのコピーでも大丈夫です。
まとめて請求する場合はお得になりますね🎵

診断書の作成には1週間くらいかかるところが多いです。
受け取ったら、必要書類とともに保険会社に郵送します。

出産してから医療保険の給付金請求はいつまで可能?

出産から日が開いていても給付の対象になります。

給付金の請求は、だいたいのところが支払事由発生から3年と決められています。
つまり、出産から3年以内であれば、給付金を受け取ることができるんですよ!

また、3年を超過していても給付金が出るケースも。

例えば、アフラックのケース。
3年を超過していても、必要書類が揃えられればOKになる可能性があります。

5年前に入院しましたが、当時給付金の請求をしていません。今からでも請求できますか。
回答
3年以内にご請求がない場合は時効となり、ご請求の権利が消滅いたします。
ただし、証明書など、ご請求に必要な書類をすべてお取り揃えいただける場合は、3年を超過していてもご請求いただけます。

5年前に入院しましたが、当時給付金の請求をしていません。今からでも請求できますか。

他の保険会社の請求期限もまとめておきますね。

日本生命

給付金の請求に期限はありません。=無期限で可能!
参考給付金の請求期限を教えてほしい。 | よくあるご質問 | 日本生命保険相互会社

第一生命

支払事由発生から3年。
ただし、アフラックと同様に必要書類が揃えられればOKになる可能性も。
参考過去に入院・手術を受けましたが、保険の請求をしていませんでした。給付金や保険金に請求期限はあるのでし | よくあるご質問|第一生命保険株式会社

郵便局・かんぽ生命

支払事由発生から5年。
書類がそろっていても、5年を過ぎると難しそうです。
参考保険金の請求方法

かんぽ生命の2009年の調査によると、申請漏れが年に60万件もあったみたいですよ。
待っていてもお金は戻ってこないので、自分から動きましょう!

吸引分娩と会陰切開でも医療保険の保険金で差し引きプラスに

万が一出産時にトラブルがあると、予想もしていない出費が出てしまいます。
ですが、保険に入って対策さえしておけば、健保の出産一時金をオーバーしても補填できるので安心です。

場合によっては今回のケースのように、差し引きでプラスが出てくれることも。
少し日が開いてしまってもさかのぼって請求できるので、あきらめずに保険会社に確認してみてくださいね!
保険のメリットをたっぷり受けましょう🎵

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